Читать книгу "Общая психопатология. Том 2 - Евгений Васильевич Черносвитов"

язвенной болезни, отношения с людьми и родственниками строятся по принципу «правильных – правых», поэтому она не изменяет мужу, хотя не испытывает к нему, по-видимому, никаких чувств, склад ума – рационально-аналитический (не случайно, что занимается она аналитической химией) вместе с тем это ум, способный к творческим скачкам, неоднозначности, исключению из правил. Вся ее жизнь подчинена раз и навсегда принятому решению – стать химиком (со дня открытия в городе химкомбината), и только язвенная болезнь отвлекает ее периодически в сторону, что считает больная «какой-то нелепостью функционирования ее организма», отношение к себе, даже в состоянии болезни, также подчинено формально-логической схеме, созданной на основании представлений о язвенной болезни, больная подпала бы под характеристику человека-робота, если бы не поэзия и язвенная болезнь. Как видим, преморбид здесь сложный и состоит из ряда психосоматических особенностей «неординарной личности», которые до возникновения язвенной болезни можно считать индивидуальной «нормой» (и в отношении психики, и в отношении соматики). Психотерапевтическая коррекция здесь необходима, когда развилось неврозоподобное состояние и (вряд ли права больная, что «знакомство» с эглонилом и френолоном ей нужно было бы начать в детстве), но применение психотропных препаратов можно было бы начинать и на ранних этапах язвенной болезни, когда еще выраженные психопатологические явления отсутствовали.

Больная А. В. Д., 1938 г. р., медсестра, поступила в гастроэнтерологическое отделение по направлению поликлиники в связи с подозрением на язвенную болезнь желудка и обострением хронического неспецифического колита. Родилась в семье поселкового фельдшера. Росла и развивалась крепким ребенком. Окончила семилетку, затем медицинское училище. На последнем курсе вышла замуж за шофера. В браке около 20 лет. С этой стороны испытывает постоянное напряжение, которое обусловлено многими, в том числе объективными причинами. Так, достаточно сказать, что муж ниже ее на целую голову, носит одежду 50 размера, а обувь – 39 размера. Вначале это «нисколько не мешало» – просто не замечалось, вышла по любви и первые годы жили «дурачась», увлекались рыбалкой, охотой, конным и мотоспортом вместе. Но после рождения (через 3 года брака) первого ребенка сразу увидела, что они не пара: муж ни в чем, «даже ростом», не подходит ей. Второй ребенок родился, когда муж начал пить (рожать не хотела, но с абортом опоздала по сроку). Все остальные годы в семье постоянные кандалы в связи с алкоголизацией мужа. В настоящее время муж окончательно спился. Больной считает, себя около 5—7 лет, когда впервые была госпитализирована в связи с кишечным кровотечением. Прошла курс лечения по поводу неспецифического язвенного колита. Но до этого заболевания почти всю жизнь страдала запорами (тогда считала это нормой). С особенностями своего пищеварения связывала и следующие состояния: периодически была какая-то тяжесть во всем теле, особенно в животе и бедрах, чувство, что тело как будто дряблое, живот отвислый, зад «мятый». Несмотря на то, что обострение заболевания отмечалось около 6—7 раз, в стационаре лечилась лишь 3 раза, в остальных случаях принимала амбулаторное лечение («сама мед. работник, симптомы своего заболевания хорошо изучила и как лечить их знаю»). Когда врач предположил, что обострение колита сопровождается язвенной болезнью желудка, была очень удивлена и огорчена и только поэтому согласилась на госпитализацию.

Резюме. Данный клинический случай для психиатра представляет интерес в плане дифференциальной диагностики преморбидных особенностей личности, на почве которых развились желудочно-кишечные заболевания, и постморбидных патохарактерологических изменений. Ведь, с одной стороны, необходимо учитывать, что наша пациентка задолго до заболевания хроническим неспецифическим колитом, по сути дела, страдала функциональными расстройствами пищеварительной системы (своеобразное восприятие пищи, функциональные боли в желудке, гиперперистальтика и т. п., и особенно хронические – «привычные» запоры). С другой стороны, длительность заболевания обусловливает и привносит на этот фон качественно новые патологические явления, в ряду которых находится неврозоподобное состояние. Интересно то, что характер больной, по ее словам, изменился до «заболевания» – «раздражительный, замкнутый, упрямый и недоверчивый» (больная объясняет это физическими данными – громадный рост, особенности телосложения). Если ей поверить, то необходимо думать о невротическом развитии личности на почве психосоматической дисгармонии. Но против этого – отсутствие каких-либо психотравмирующих факторов, не только со стороны внешней социальной среды, но и со стороны внутриличностных отношений: больная ни с кем, в том числе и с собой, не находится в конфликте, когда характер начинает изменяться. Поэтому есть основания предполагать, что приобретение вышеназванных черт происходит в то время, когда «закладывается» фундамент для будущей соматической патологии – хронического неспецифического колита и язвенной болезни и скорее всего по одним и тем же причинам. Мы далеки от мысли полагать, что у нашей пациентки психосоматические расстройства (в виде патохарактерологических изменений, неврозоподобного состояния и данных соматических заболеваний) – преформированы (то есть, заложены в генной программе, для реализации которой необходимо лишь время). Но, тем не менее, психические и соматические расстройства необходимо рассматривать как два самостоятельных ряда явлений, имеющих одну этиологическую причину (которая для нас остается неизвестной). Если говорить о патогенетических механизмах этих болезненных явлений и считать, что желудочно-кишечные дисфункции являются соматическим преморбидом хронического неспецифического колита и язвенной болезни, то «психические дисфункции» (привычные соматические деперсонализации, касающиеся абдоминальных ощущений, и кратковременные психологические дезинтеграции) будут составлять психический преморбид больной. Думается, что взаимосвязь психического и соматического статуса больной чрезвычайно сложна и в основе ее лежат преморбидные психосоматические корреляции. Эффективность эглонила и амитриптилина не только в отношении неврозоподобных явлений, но и соматической патологии здесь очевидна. Поэтому можно заключить, что имела место медикаментозная психосоматическая корреляция, направленная на патологические (преморбидные) механизмы.

Больной В. В. В., 1942 г. р., врач. Направлен поликлиникой с обострением язвенной болезни желудка. Ранее к психиатрам не обращался, психопатологическая отягощенность не выявляется. Родился в семье служащих – отец – инженер-строитель, мать – воспитатель-педагог. Больной – единственный ребенок. Рос и развивался без особенностей. В детстве перенес легкие простудные заболевания. В школу пошел с 7 лет, по окончании средней школы поступил в медицинский институт, учился легко и увлеченно, занимался в студенческом научном кружке, его работы по биохимии (на первых курсах) и неврологии (на последних) неоднократно отмечались наградами. По окончании института 2 года проработал участковым терапевтом, поступил в клиническую ординатуру по нейрохирургии. В настоящее время – зав. отделением невропатологии. Женат с 25 лет, жена на 5 лет старше его, зав. производством в ресторане, имеют 16-летнюю дочь. Пациент себя характеризует как неуравновешенного, подверженного внутренним колебаниям и сомнениям человека, но умеющего так хорошо это скрывать, что никто из окружающих и не догадывается, и даже те, кто хорошо и долго его «знают», принимают его за другого человека. Он еще в студенческие годы понял, что характер надо надежно прятать и держать как царь-Кащей за тремя замками, поэтому научился играть роль оптимиста, ясность духа которого никогда и ничем не омрачается. В трудных ситуациях он действительно никогда не теряет самообладание и не реагирует депрессией; любые трудности его «подстегивают», и он становится таким, в которого играет повседневно. В своем отделении «правит» умело и получает от «администрирования» не меньше удовольствия, чем от лечебной работы. Болен около 5—7 лет. Пытался разобраться в своем состоянии, как-то связать болезненные явления с особенностями своей психики, наследственностью. Решил, что, во-первых, «болезнь – это явление индивидуальное» и «как судьба – может быть как угодно объяснена, но никогда не понятна». Сообщил, что «чем больше погружается в осмысление человеческих страданий, тем основательнее убеждается, что болезнь – естественный удел счастливых, как ни парадоксально это звучит, ибо удел несчастных – смерть». Начал вести дневник, куда записывает «мысли, возникающие по поводу добра и зла и человеческого счастья». Был период, когда решил не принимать никаких лекарств, даже если будет умирать или сходить с ума, а все предоставить «естественному ходу событий», но «как все дети цивилизации, оказался слаб духом и поэтому вот сейчас находится в стационаре».

Лечение: на фоне соматической терапии (метилурацил, викалин, алма-гель гастрозепин, витамин «У») применялись психотропные препараты (эглонил по 2,0 в/м 2 раза в день, №25, амитриптилин по 75 мг в день, феназепам по 1,5 мг в день, №20), седативные физиопроцедуры, гипнотерапия. Сенестоальгические явления постепенно дезактуализировались, исчезла неврозоподобная симптоматика. На 10-й день лечения контрольная эндоскопия желудка и 12-перстной кишки показала хорошее рубцевание язвы. На 12-й день внезапно расстроился сон («наплывы» болезненных ощущений, тревога), утром АД 200/120. Были назначены гипотензивные